PMID: 7974568

I

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血ガイドライン

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血診療の円滑化と成績向上

系統レビュー，診療ガイドライン

米国の American Heart Association

初発症状：突然の頭痛で，意識消失・嘔吐・神経脱落症状，頚部の張りなどが随伴することがある．診断： CT でのくも膜下出血の２４時間以内の検出率は９２％である． CT でくも膜下出血が否定されても，臨床的にくも膜下出血が疑われば，腰椎穿刺を行うべきである．

久保慶高

4) Mayer PL, Awad IA, Todor R, Harbaugh K, Varnavas G, Lansen TA,
　 Dickey P, Harbaugh R, Hopkins LN.Misdiagnosis of symptomatic
　 cerebral aneurysm. Prevalence and correlation with outcome at four
　 institutions. Stroke. 1996 Sep;27(9):1558-63.

論文抄録

BACKGROUND AND PURPOSE: It is not known what fraction of patients with symptomatic cerebral aneurysms are misdiagnosed at initial medical presentation. It is also not clear whether misdiagnosed patients more frequently deteriorate before definitive aneurysm diagnosis and therapy or achieve a poorer outcome than correctly diagnosed patients. METHODS: We reviewed records of consecutive patients with symptomatic cerebral aneurysms managed by four tertiary-care neurosurgical services during a recent 19-month period. Clinical course and outcome were analyzed according to misdiagnosis or correct diagnosis at initial medical evaluation. RESULTS: Fifty-four of 217 patients (25%) were misdiagnosed at initial medical evaluation, including 46 of 121 patients (38%) initially in good clinical condition (clinical grade 1 or 2). Forty-six of 54 patients (85%) in the misdiagnosis group were initially grade 1 or 2 compared with 75 of 163 patients (46%) with correct initial diagnosis (P < .01). Twenty-six of 54 misdiagnosed patients (48%) deteriorated or rebled before definitive aneurysm treatment compared with 4 of 165 correctly diagnosed patients (2%) (P < .001). Among patients initially presenting as clinical grade 1 or 2, overall good or excellent outcome was achieved in 91% of those with correct initial diagnosis and 53% of patients with initial misdiagnosis (P < .001). Deterioration before correct diagnosis accounted for 16 of 67 patients (24%) with poor or worse final outcome in this series. CONCLUSIONS: Patients in good clinical condition with symptomatic cerebral aneurysms were commonly misdiagnosed. Misdiagnosed patients were more likely than correctly diagnosed patients to deteriorate clinically and had a worse overall outcome. Misdiagnosed cases accounted for a significant fraction of overall poor outcomes among consecutive cases of symptomatic aneurysms.

文献 PubMed−ID

PMID: 8784130

文献タイトル (日本語)

症候性脳動脈瘤の誤診　４施設における予後との関連

エビデンスレベル

IV

目的

症候性脳動脈瘤患者の初診時において正診と誤診で，予後がどのように違うか検討した

研究デザイン

独立した適切な患者スペクトラムについての客観的な比較

研究施設

米国の Yale University School of Medicine ，他３施設

研究期間

１９ヶ月間の retrospective study

対象患者

症候性脳動脈瘤患者２１７人

介入

初診時誤診例５４人，初診時正診例１６３人

主要評価項目とそれに用いた統計学的手法

誤診グループと正診グループにおいて， Hunt and Hess grade ，性別，年齢，症候性の原因 ( 出血，圧迫症状，けいれん ) ，頭痛の特徴，誤診時の診断名，再出血率，予後をそれぞれ調べた．

結果

２１７人中５４人（２５％）が誤診されていた．誤診グループの初診時の症状は頭痛が９３％ ( 髄膜刺激症状を伴う突然の頭痛：５７％，突然の頭痛のみ：１７％，片側または眼窩の奥の痛み：１１％ ) ，視機能異常：１３％，けいれん：７％，意識障害：７％であった．誤診時の診断名は髄膜炎（１５％），片頭痛（１３％），病因不明の頭痛（１３％），脳梗塞（９％），高血圧性頭痛（７％），緊張性頭痛（７％）などであった． CT でくも膜下出血を認めたのは誤診グループ：７４％，正診グループ：９３％で両群間に有意差を認めた．誤診グループが最初に受診した医療機関は内科（４３％），救急病院（４１％），神経内科（１９％）が多かった．誤診例５４人中４６人（８５％）は初診時の臨床的グレードが良かった．誤診グループのうち２６人（４８％）が正診されるまでに再出血または神経学的症状の増悪を認め，正診グループが治療開始まで１６３人中４人（２％）の再出血を認めたのに比較して有意に高かった（Ｐ < ０．００１）．予後不良な患者６７人のうち，誤診例は２３人中１６人（７０％），正診例は４４人中２人（５％）であり，両群に有意差を認めた．

結論

症候性脳動脈瘤（出血，圧迫症状，けいれん）を最初に誤診すると再出血をきたし，予後不良になる．このような患者は頭痛を主訴に来院することが圧倒的に多く，「突然の」，「髄膜刺激症状を伴う」，「片側または眼窩の奥の痛み」を有する場合は気を付けなければならない．また， CT で異常がないこともあるので，くも膜下出血を疑ったのであれば，腰椎穿刺や MRI 撮像を行い総合的に診断しなければならない．

作成者

久保慶高

5) Bassi P, Bandera R, Loiero M, Tognoni G, Mangoni A.Warning signs in
　 subarachnoid hemorrhage: a cooperative study.Acta Neurol Scand.
　 1991 Oct;84(4):277-81.

論文抄録

The present study is part of a survey of subarachnoid hemorrhage cases observed in 16 neurosurgical and 8 neurological departments in Italy between June 1985 and June 1986. Warning signs preceding major hemorrhage were analyzed in 364 patients with intracranial aneurysms confirmed by angiography and reliable clinical history. Seventy-four (20.3%) had warning signs. Clinical features of premonitory warning signs were compared with symptoms of 78 patients without a history of minor leak and clinical grade 1 (according to the criteria of Hunt & Hess) at admission. Symptoms of warning signs are generally clear enough to be considered a misdiagnosis of intracranial aneurysm. Thunderclap headache described as severe, unusual and sudden was the main symptom in every case though the higher frequency of focal of diffuse signs in groups with a correct diagnosis attracted more careful attention in referral and diagnostic-therapeutic management. Improving the identification of minor leak and defining diagnostic strategy are discussed.

文献 PubMed−ID

PMID: 12503978

エビデンスレベル

IV

文献タイトル (日本語)

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血で警告症状はどの程度認められるか

目的

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者における警告症状の頻度，症状の特徴を調べる

研究デザイン

独立した適切な患者スペクトラムについての客観的な比較

研究施設

イタリアの脳神経専門２４施設

研究期間

１９８５年６月から１９８６年６月

対象患者

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者３６４人

介入

入院時 Hunt & Hess grade 1 の脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者において，初回エピソードで微少出血が正しく診断された７８人 (Group A) と，以前に警告症状があったものの微少出血は認めずに２回目のエピソードでくも膜下出血と診断された７４人 (Group B) ．残りの２１２人は今回の解析から除外した．

主要評価項目とそれに用いた統計学的手法

Group A と Group B の年齢，死亡率，くも膜下出血大発作までの期間，頭痛の性状・部位，随伴症状， CT scan または脳脊髄液の所見， student t test

結果

３６４人中７４人（２０．３％）に警告症状を認めた．初回エピソードから大出血までの期間は７８．４％で３ヶ月以内であった．死亡率は Group A は３．８％， Group B は２４．３％で Group B で有意に高かった．どちらの Group も頭痛が最も多く見られ， Group A では嘔気，嘔吐， Group B ではめまいが多く見られた．意識消失は Group A で有意に多かった．また， Group A では頭痛以外に他の症状を伴うことが多かった．警告症状としての頭痛は限局性で後頭部に多かった． CT では発症後の期間が増えるにつれて false negative が見られたが，腰椎穿刺ではすべての例で診断可能であった．

結論

警告症状を見逃すと予後不良の可能性がある．特に「激しい」，「普段とは違う」，「突然の」雷鳴頭痛は脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の可能性が高く，最も注意しなければならない．

作成者

久保慶高

6) Jakobsson KE, Saveland H, Hillman J, Edner G, Zygmunt S, Brandt L,
　 Pellettieri L..Warning leak and management outcome in aneurysmal
　 subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg. 1996 Dec;85(6):995-9.

論文抄録

The impact of warning leaks on management results in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) was evaluated in this prospective study. In a consecutive series of 422 patients with aneurysmal SAH, 84 patients (19.9%) had an episode suggesting a warning leak; 34 (40.5%) of these patients were seen by a physician without the condition being recognized. The warning leak occurred less than 2 weeks before a major SAH in 75% of the patients. A good outcome was experienced by 53.6% of patients who had a warning leak versus 63.3% of those who had no warning leak. In a subgroup of patients who had an interval of 3 days or less from warning leak to SAH, only 36.4% had a good outcome. The proportion of patients in good neurological condition (Hunt and Hess Grades I and II) who had a good outcome was 88.1% in the group with no warning leak versus 53.6% in the group whose SAH was preceded by a warning leak. A difference of 35% between these two groups reflects the impact of an undiagnosed warning leak on patient outcome, based on the assumption that patients with a warning leak had clinical conditions no worse than Hunt and Hess Grade II at the time of the episode. In the subgroup of patients with the short interval between warning leak and SAH, the difference was almost 52%. The difference in outcome also reflects the potential improvement in outcome that can be achieved by a correct diagnosis of the warning leak. If the correct diagnosis is made in patients seeking medical attention due to a warning leak, favorable outcomes in the overall management of aneurysmal SAH are estimated to increase by 2.8%. An active diagnostic attitude toward patients experiencing a sudden and severe headache is warranted as it offers a means of improving overall outcome in patients with SAH.

文献 PubMed−ID

PMID: 8929486

エビデンスレベル

IV

文献タイトル (日本語)

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者における警告症状ならびにその管理

目的

脳動脈瘤破裂による警告症状の頻度ならびにその発見が予後にどのくらい影響を及ぼすかを評価

研究デザイン

独立した適切な患者スペクトラムについての客観的な比較 ， prospective study

研究施設

Sweden の Sahlgrenska University Hospital

研究期間

１９９３年１月１２月

対象患者

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者連続した 422 人

介入

警告症状を認めた８４人と警告症状を認めない３３８人

主要評価項目とそれに用いた統計学的手法

警告症状からくも膜下出血の大発作までの期間，警告症状を認めた群と警告症状を認めない群の臨床症状， CT 所見，破裂脳動脈瘤の部位，予後の違いを調べた．また，予後不良群であった原因，警告症状からくも膜下出血の大発作までの期間を解析した． Two-sided chi-square test or Fisher's exact test

結果

422 人中 84 人 (19.9%) に警告症状が認められ，その内 34 人 (40.5%) が医師により指摘された．警告症状から入院までの期間は 75% が２週間以内であった． Hunt and Hess grade 1 または 2 のような臨床的に良好な状態で入院してくる患者は，警告頭痛のない症例 (88%) に比べて少なかった (53.6%) ．この 35% の差を埋めるべく，警告症状については一般医にも認識してもらうことが大切である．

結論

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の予後を向上させるために，警告症状 ( 多いのが突然の強い頭痛 ) を正確に診断することが大切である．

作成者

久保慶高

7) Leblanc R.The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage.J
　 Neurosurg. 1987 Jan;66(1):35-9.

論文抄録

Thirty-four of 87 consecutive patients with subarachnoid hemorrhage from a cerebral aneurysm had a premonitory minor leak. There were 12 men and 22 women, aged 25 to 73 years (mean 44.4 years). Twenty-two had a small and 12 had a large aneurysm located on the internal carotid artery (17 cases), anterior communicating artery (10 cases), middle cerebral artery (five cases), and pericallosal artery (two cases). Fifty-two percent of patients with a minor leak from an internal carotid artery aneurysm had ipsilateral, hemicranial, hemifacial, or periorbital pain. Half of the patients initially saw a physician, but in no case was the correct diagnosis made. Twenty-five patients had a major rupture within 24 hours to 4 weeks after findings suggesting a minor leak, with a mortality rate of 53%. Nine other patients were diagnosed by lumbar puncture or computerized tomography (CT) scanning after initial misdiagnosis and were operated on, without mortality, before a major rupture could occur. The CT scans were negative in 55% of patients with a minor leak, but lumbar puncture, when performed, was always positive. A minor leak prior to major aneurysmal rupture is a common occurrence and, if unrecognized, is associated with a high mortality. Computerized tomography scanning is unreliable in diagnosing this event, and lumbar puncture is the examination of choice once intracranial hypertension has been ruled out.

文献 PubMed−ID

PMID: 3783257

エビデンスレベル

IV

文献タイトル (日本語)

脳動脈瘤破裂の微少出血はくも膜下出血に先行する

目的

微少出血を来した患者の臨床症状や頭痛の特徴を調べ，そのような患者が正しく診断されなかった時の予後を解析する．

研究デザイン

独立した適切な患者スペクトラムについての客観的な比較

研究施設

カナダの Motreal Neurological Hospital, Mcgill University

研究期間

記載なし

対象患者

放射線学的検査，手術，剖検で証明された 脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者 87 人 を医療記録で調べた

介入

Group A: 大出血の前に微少出血を認めた症例２５人， Group B: 微少出血の段階で診断された症例９人， Group C 微少出血を認めずに大出血を来した症例５３人

主要評価項目とそれに用いた統計学的手法

微少出血患者の脳動脈瘤の場所，症状の詳細，大出血までの期間， Group A, B, C の Hunt and Hess grade ，合併症，予後．

結果

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者 87 人のうち３４人に微少出血を認めた．２２例は１２ mm より小さく，１２例は 12mm より大きかった．内頚動脈瘤からの微少出血の半数は同側の頭痛，顔面痛，眼窩周囲痛を認めた． Group A は微少出血をきたしてから，２時間から４週 (2 ? 7 日が多い ) の間に大出血をきたし，死亡率は 53% であった． Group B は最初の誤診後に腰椎穿刺や CT でくも膜下出血と診断された後で手術を施行されて，死亡例はない．

結論

くも膜下出血の微少出血を誤診すると死亡率が高い．「突然の」，「普段とは異なる」，「改善しにくい」頭痛や片側の頭痛，顔面痛，眼窩周囲痛を有する患者は微少出血を疑うべきである．微少出血に対する CT の診断価値は低いので頭蓋内圧亢進がないことを確認して腰椎穿刺を行うべきである．腰椎穿刺で血性またはキサントクロミーであれば，脳血管の検査をしなければならない．

作成者

久保慶高

8) Linn FH, Wijdicks EF, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FA,
　 Bartelds AI, van Gijn J.Prospective study of sentinel headache in
　 aneurysmal subarachnoid haemorrhage.Lancet. 1994 Aug
　27;344(8922):590-3.

論文抄録

Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands . Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. In this cohort, acute, severe headache in general practice indicated a serious neurological disorder in 37% (95% CI 29-45%), and subarachnoid haemorrhage in 25% (18-32%). 12% (5-18%) of those with headache as the only symptom. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population.

文献 PubMed−ID

PMID: 7914965

エビデンスレベル

III

文献タイトル (日本語)

突然の頭痛で受診した患者の prospective study

目的

突然の頭痛患者の臨床診断，予後等を prospective に解析

研究デザイン

適切な患者スペクトラム患者群の prospective study

研究施設

オランダの Institute of Primary Health Care

研究期間

1988 年 1 月 1993 年 1 月

対象患者

突然の頭痛で受診した１４８人

介入

２５２人の一般開業医が診察

主要評価項目とそれに用いた統計学的手法

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者の頻度，脳血管撮影・治療の有無，予後を評価した

結果

一般診察医に突然の頭痛患者が受診した時，脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者は３７人（２５％）で，３７％は神経学的に悪化した．そのうち，脳血管撮影は２１人（５７％），手術は１８人（４８．６％）で行われ，予後は１６人（４３．２％）で良好であった．

結論

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者の早期鑑別は重要である．脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者は的確な診断の後に，専門施設で検査ならびに手術を受けないと予後良好にはならない．

作成者

久保慶高