㈵-8 AF

㈵−８	アルゴリズムをどう使用するか

1) Dowson, A. J., Sender, J., Lipscombe, S., Cady, R. K., Tepper, S. 　 J.,Smith, R., Smith, T. R., Taylor, F. R., Boudreau, G. P., van Duijn, N., 　 P. Poole, A. C., Baos, V. Wober, C. Establishing principles for migraine 　 management in primary care . Int J Clin Pract 2003; 57: 493-507.
論文抄録	Published guidelines for the management of migraine in primary care were evaluated by an international advisory board of headache specialists, to establish evidence-based principles of migraine management that could be recommended for international use. Twelve principles of migraine management were identified, covering screening, diagnosis, management and treatments: Almost all headaches are benign/primary and can be managed by all practising clinicians. Use questions/a questionnaire to assess the impact on daily living and everyday activities, for diagnostic screening and to aid management decisions. Share migraine management between the clinician and the patient. Provide individualised care for migraine and encourage patients to manage their migraine. Follow up patients, preferably with migraine calendars or diaries. Regularly re-evaluate the success of therapy using specific outcome measures and monitor the use of acute and prophylactic medications regularly. Adapt migraine management to changes that occur in the illness and its presentation over the years. Provide acute medication to all migraine patients and recommend it is taken at the appropriate time, during the attack. Provide rescue medication/symptomatic treatment for when the initial therapy fails. Offer to prescribe prophylactic medications, as well as lifestyle changes, to patients who have four or more migraine attacks per month or who are resistant to acute medications. Consider concurrent co-morbidities in the choice of appropriate prophylactic medication. Work with the patient to achieve comfort with mutually agreed upon treatment and ensure that it is practical for their lifestyle and headache presentation. Using these principles, practising clinicians can screen and diagnose their headache patients effectively and manage their migraine patients over the long-term natural history of the migraine process. In this way, the majority of migraine patients can be well treated in primary care, ensuring a structured and individualised approach to headache management, and conserving valuable healthcare resources.
文献 PubMed−ID	PMID: 12918889
エビデンスレベル	該当なし
文献タイトル (日本語)	プライマリケアにおける片頭痛診療のための原則の確立
目的	イギリスにおける頭痛診療のガイドラインの作成
研究デザイン	頭痛の専門家によるガイドライン作成
研究施設	該当なし
研究期間	該当なし
対象患者	該当なし
介入	該当なし
主要評価項目とそれに用いた統計学的手法	該当なし
結果	各国の頭痛の専門家によって国際的にも使用できるエビデンスに基づいたガイドラインを作成した．片頭痛に関してのスクリーニング，診断，マネジメント，治療からなる１２の原則からなる．１．大部分の頭痛は良性の一次性のものですべての実地の臨床医によって診療が可能である．２．診断のスクリーニングのために，治療方針の助けになるような日常生活や日常の活動についての支障を評価する質問項目を使用する．３．医師と患者の間で片頭痛の診療を共有して行う．４．個々の患者ごとで治療方針を決め，自分の頭痛に対処ができるようにさせる．５．患者に頭痛日記をつけるよう指導し頭痛の起こり方を記録する．６．規則的に治療が奏功しているかを再評価し，急性期治療や予防治療が適切であるかどうかをチェックする．７．長期間にわたって疾患に伴ってみられる症状ついては治療のマネジメントを変えてみる．８．すべての患者に急性期治療をほどこし発作中の適切な時期に薬剤を服用するよう指導する．９．初期治療が十分に奏功しない時はレスキュー治療や対症的治療を行う．１０．月に４回以上発作がある場合や急性期治療で十分な効果がえられない時は予防薬を投与する．１１．合併症を考慮して適切な予防治療薬を選択する．１２．治療においては患者とともにお互いに良好な関係を築いていくことによって治療を確立していき，患者のライフスタイルや頭痛の発現様式に即して治療をしていく．頭痛のスクリーニングと診断に際し，アルゴリズムを呈示している．実地の臨床医は頻度は少ないが危険な頭痛についての知識をもつことが必要である．危険な疾患を除外していく．危険な頭痛を診断していく時は，次に示す項目に注意を払う．１．新規の発症の頭痛，以下の症状に伴って出現する急性の頭痛，すなわち発疹，神経脱落症状，嘔吐，痛みまたは圧痛，事故または頭部外傷，感染または高血圧．頭痛のない時や消失した時においても神経学的な異常が改善しない時．２．繰り返しておこらない一回限りの症状や遷延する前兆症状がある．５分以内に最強度に達する超急性の頭痛，６ヶ月未満の経過の神経脱落症状を伴う頭痛．３．頭痛がこれまで経験したことがないほど強く，若年（５歳未満）か高齢（５１歳以上）の発症である時．以上の基準に基づき危険な頭痛の診断のアルゴリズムを作成した．実地の臨床医にとって診断上の最も重要な質問は頭痛による支障度と発作の頻度である．イギリスのＭＩＰＣＡをもとに発展させて作成したアルゴリズムを示す．第一に，頭痛を鑑別していく際にはじめに危険な頭痛を除外する．第二に，頭痛が日常生活や活動（仕事，家事，社会活動）にどれほど支障を及ぼすかが重要になる（高度である場合は，片頭痛か慢性連日性頭痛，軽度である場合は反復発作性緊張型頭痛または軽度から中等度の片頭痛である）．第三に，月に頭痛が何日あるかである．１６日以上は慢性連日性頭痛，１５以下は片頭痛である．これらの頭痛を診断する際には，短時間持続性頭痛，短時間持続性片側神経痛様頭痛発作についても鑑別する．慢性連日性頭痛に対しては，一週間に何日薬を服用するかが問題になる．２回以上は薬物乱用頭痛，２回未満は薬剤乱用頭痛ではない．片頭痛については，発作が片側の可逆性の感覚障害や同名性の視覚症状を伴うか否かの質問でそのサブタイプを診断する．
結論	該当なし
コメント	イギリスの頭痛診療のガイドラインで，片頭痛の診療の基本となる考えや実際の治療について述べており，頭痛診断のアルゴリズムを呈示し解説している．慢性頭痛の鑑別においては，慢性連日性頭痛の概念から薬物乱用頭痛も鑑別をするように作成されている．
備考	Human Migraine/diagnosis/therapy Practice Guidelines Primary Health Care/*methods Support, Non-U.S. Gov't
作成者	柴田興一

2) Pryse-Phillips, W. Aube , M. Gawel, M.Nelson, R.Purdy, A. Wilson, K. A headache diagnosis project . Headache 2002 42 728-37
論文抄録	BACKGROUND: Despite the availability of objective criteria, the diagnosis of migraine is thought to be missed frequently in primary practice. OBJECTIVE: To determine the most important questions assisting in the clinical diagnosis of migraine headache. METHODS: A cohort of 461 patients referred to headache specialists in Canada was assessed using a pro-forma questionnaire that was completed by the patients alone or administered by the physicians themselves. A final clinical diagnosis was recorded after a complete clinical evaluation. In a subsequent validation study, three questions derived from the results of the first phase of the study were administered to a new cohort of 128 patients, and diagnoses of "migraine" or "not migraine" were recorded according to the decision generated in the first part of the study. The final clinical diagnosis was taken as the "gold standard" for diagnosis, and the results from the two independently derived diagnostic methods were compared. RESULTS: Statistical analysis of the responses from part 1 of the study yielded three questions (related to daily occurrence, unilaterally, and functional impairment) that distinguished between pure migraine and other headache diagnoses with high reliability and validity. The sensitivity and selectivity of the three-question protocol exceeded 91%. CONCLUSIONS: The use of three questions related to headache frequency, laterality, and impact on functioning may represent an attractive screening instrument in primary care practice, alerting physicians to the diagnosis of migraine in patients or to the possibility of a second or alternative headache diagnosis in patients in whom their diagnosis of migraine previously has been made. The presence of multiple headache syndromes in individual patients, as is common in tertiary referral practice, may reduce the discriminating power of the three-question protocol.
文献 PubMed−ID	PMID: 12390635
エビデンスレベル	Ｖ
文献タイトル (日本語)	頭痛診断計画
目的	片頭痛を診断する最も重要な質問事項を決める
研究デザイン	症例報告
研究施設	カナダの診療所
研究期間	該当なし
対象患者	片頭痛，緊張型頭痛，その他頭痛と診断された４６１人の頭痛患者．
介入	「はい」，「いいえ」で簡潔に答えることができる片頭痛に関連する９６の質問を設定した．この質問から片頭痛の診断に有効であった３つの質問項目を決める．次に１２８人の頭痛患者において，片頭痛か片頭痛でないかをこの質問項目を用いて診断した時の妥当性について検討する．頭痛の診断は，カナダ頭痛学会のガイドラインで片頭痛の診断とマネジメントの作成に関与した５人のカナダの神経内科医が行った．
主要評価項目とそれに用いた統計学的手法	感度，特異度，陽性的中率，陰性的中率を算出する．
結果	「毎日の頭痛」，「片側性」，「支障度」に関連する３つの質問を用いた時，感度０．８６，特異度０．７３，陽性的中率０．９６，陰性的中率０．３８であった．
結論	片頭痛の診断のスクリーニングに際し，頭痛の頻度（「毎日頭痛がありますか？」），片側性（「頭痛は片側におこりますか？」），支障度（「頭痛で日常の活動が阻害されますか？」）からなる質問項目がプライマリケアの医師にとって有用と考えられた．プライマリケアの医師にとってこのアルゴリズムは，片頭痛の診断を警告するだけでなく以前に片頭痛と診断された症例でもこの質問から二次性の頭痛の存在を警告することにもなる．頭痛専門のクリニックを受診する複数の頭痛を持っている患者では，このアルゴリズムだけでは鑑別の精度に欠ける．
コメント	プライマリケアの医師にとって簡潔なアルゴリズムは診断の手助けになると考えられる．
備考	Adult Decision Trees Headache Disorders/diagnosis Human Migraine/drug therapy Pilot Projects Primary Health Care Questionnaires/standards Sensitivity and Specificity Support, Non-U.S. Gov't Tension Headache/diagnosis
作成者	柴田興一

3) Maizels, M. Burchette, R. Rapid and sensitive paradigm for screening 　 patients with headache in primary care settings . Headache 2003 43 　 441-50
論文抄録	OBJECTIVE: To determine the sensitivity and specificity of a brief headache screening paradigm for primary care clinicians. BACKGROUND: Migraine and drug rebound headache are disabling primary headache disorders. Both are underdiagnosed and undertreated. A method for rapid screening of migraine, drug rebound headache, and other daily headache syndromes would be useful. The Brief Headache Screen uses 3 questions-the frequency of severe (disabling) headache, other (mild) headache, and use of symptomatic medication-to generate diagnoses. METHODS: The Brief Headache Screen was evaluated in an emergency department, a family practice department, and a referral headache clinic. Diagnoses from the Brief Headache Screen were compared to diagnoses of trained researchers and headache specialists. RESULTS: Three hundred ninety-nine patients were screened and interviewed. The criterion of episodic severe (disabling) headache correctly identified migraine in 136 (93%) of 146 patients with episodic migraine and 154 (78%) of 197 patients with chronic migraine, with a specificity for any migraine (episodic or chronic) of 32 (63%) of 51. The inclusion of episodic or daily severe headache identified migraine in 100% of patients with chronic migraine. Only 6 (1.7%) of 343 patients with migraine were not identified by severe (disabling) headache. The combination of severe and mild headache frequency was sensitive to daily headache syndromes in 218 (94%) of 232 patients with a specificity of 87 (54%) of 162. Medication overuse was correctly identified in 146 (86%) of 169 patients with a specificity of 22 (79%) of 28. CONCLUSIONS: The frequency of severe (disabling) and mild headaches and use of symptomatic medications, rapidly and sensitively screens for migraine, daily headache syndromes, and medication overuse. The use of this paradigm in primary care settings may improve the recognition of these important headache syndromes.
文献 PubMed−ID	PMID: 12752748
エビデンスレベル	Ｖ
文献タイトル (日本語)	プライマリケア医むけの迅速で，頭痛患者に対する感度が高いスクリーニングのパラダイム
目的	プライマリケア医にとっての簡潔な頭痛のスクリーニングのパラダイムについての感度，特異度を特定する．
研究デザイン	症例報告
研究施設	アメリカの救命救急科，家庭医，頭痛センター
研究期間	救命救急科（ＥＤ）に１９９９年２〜８月，家庭医（ＦＰ）と頭痛センターに２０００年８月〜２００１年５月に受診した患者．
対象患者	ＥＤ，ＦＰ，頭痛センターの各部門での頭痛患者
介入	簡単な頭痛スクリーニング（ＢＨＳ）を頭痛患者に対して行った．ＢＨＳは「支障度の大きい頭痛の頻度」，「その他の軽度の頭痛」，「症状に対して治療を行う」に関連する６項目の質問からなる．さらに，どのくらい激しい痛みがあるか，軽度の頭痛の頻度がどの程度であるか，を組み合わせて頭痛の鑑別を行うことになる．頭痛の診断はＩＨＳの診断基準に基づいた．ＢＨＳの質問項目：１．どのくらい重度の頭痛がありますか？２．どのくらい軽度の頭痛がありますか？３．どのくらい薬を飲みますか？４．どのくらい頭痛によって仕事や余暇を休んだりやめたりしましたか？５．現在頭痛をやわらげるのに使っている薬に満足していますか？６．頭痛を予防するのに毎日薬を飲んでいますか？
主要評価項目とそれに用いた統計学的手法	感度，特異度，陽性的中率を算出する．
結果	ＥＤ，ＦＰ，頭痛センターを受診したそれぞれ５１８人中７９人，１０５００人中１２２人，２８３人中１９８人，合計３９９人がＢＨＳに回答し登録された．片頭痛は３４８人（８７％）で最も多かった．ＥＤでは慢性片頭痛，ＦＰでは反復性片頭痛がそれぞれ多くみられた．２７人（６．８％）のみが緊張型頭痛であり，５１人（１２．８％）が片頭痛ではないと診断された．片頭痛ではない症例が限られた数であったので３つのグループの症例を合わせて解析した．３９９人の頭痛患者について検討された．反復性の高度の頭痛は反復性片頭痛１４６人中１３６人（９３％），慢性片頭痛１９７人中１５４人（７８％）でそれぞれ片頭痛と診断された．反復性または連日性の重度の頭痛は，慢性片頭痛においては全例で片頭痛と診断された．片頭痛３４３人中６人（１．７％）のみが高度の支障をきたす頭痛の範疇に入らなかった．ＢＨＳの中に含まれる（強度の頭痛の頻度），（軽度の頭痛の頻度）の２つの質問を組み合わせることによって，連日性頭痛症候群を２３２人中２１８人（９４％），５４％の特異度をもって同定できた．慢性片頭痛は１９７人中１８４人（９３％），他の連日性頭痛は３５人中３４人（９７％）を同定できた．片頭痛を反復性として診断する特異度は８４％であった．緊張型頭痛を反復性として診断する特異度は５６％であった．薬物乱用頭痛は，１６７人中１４６人（８６％），７７％の特異度をもって同定できた．
結論	日常の生活や活動を阻害するような高度の頭痛と軽度の頭痛の頻度，治療薬の使用の頻度，片頭痛に対し迅速で感度の高い片頭痛のスクリーニング，連日性頭痛症候群，薬物乱用頭痛．プライマリケアにおいてはこのようなパラダイムを使用することによって頭痛に対しての認識を向上させるであろう．
コメント	アルゴリズムでは連日性頭痛や慢性片頭痛の鑑別もできるように作成されているのが特徴である．
備考	California Emergency Medical Services Headache Disorders/classification/diagnosis/therapy Human Mass Screening/methods Migraine/complications/diagnosis/therapy Pain Clinics Patient Satisfaction Primary Health Care/statistics & numerical data Questionnaires Retrospective Studies Sensitivity and Specificity Support, Non-U.S. Gov't
作成者	柴田興一

Cady, R. K. Borchert, L. D. Spalding, W. Hart, C. C.Sheftell, F. D. Simple and efficient recognition of migraine with 3-question headache screen . Headache 2004 44 323-7
文献 PubMed−ID	PMID: 15109356
エビデンスレベル	Ｖ
文献タイトル (日本語)	頭痛をスクリーニングする３つの質問を用いておこなう片頭痛の簡潔で効果的な評価
目的	頭痛のスクリーニングで用いることができる簡潔な質問項目を決める．
研究デザイン	症例報告
研究施設	アメリカの多施設の診療所
対象患者	３４００人，年齢１８〜７２歳の片頭痛患者．１）ＩＨＳの診断基準，あるいは２）病歴，医師の経験をもとに臨床的な印象から，あるいは３）患者からの情報または診察時の問診をもとにえられた反復性の支障をきたす頭痛の存在，以上３つのいずれかを満たした場合に片頭痛として登録する．これに加えいくつかの著者らが掲げた基準を満たすものを対象とした．
介入	患者は以下の３つの質問からなるスクリーニングに答えた．１）仕事，家庭生活または社会活動に支障のある反復性の頭痛がありますか？２）頭痛は少なくとも４時間持続しますか？３）過去６ヶ月間に新規ないし新規の頭痛がありましたか？１，２の質問に「はい」，３の質問に「いいえ」と答えた時に片頭痛と診断される．
主要評価項目とそれに用いた統計学的手法	該当なし
結果	３４００人の患者はＩＨＳの診断基準，臨床的な印象，反復性の支障をきたす頭痛の３つによってそれぞれ２３９４人（８０％），５４８人（１８％），７２人（２％）が片頭痛と診断された．３つの質問からなる頭痛のスクリーニングによって７７％が片頭痛と診断できた．このうち，ＩＨＳの診断基準により７８％，臨床的な印象により７４％，反復性の支障をきたす頭痛により６８％が片頭痛と診断された．頭痛のスクリーニングの感度と片頭痛の発作頻度（４回未満か４回以上かの比較）には相関はなかった．
結論	３つの質問からなる片頭痛のスクリーニングによる診断は，ＩＨＳの診断基準，臨床的な印象，反復性の支障をきたす頭痛のそれぞれをもとに片頭痛を診断した時とほぼ一致していた．これらの結果は，片頭痛を理解するためにも３つの質問からなる頭痛のスクリーニングを使用することを指示するものである．
作成者	柴田興一
コメント	片頭痛の簡易診断のための３つの簡単なスクリーナーを示している．
備考	Adult Female Human Male Mass Screening Migraine/diagnosis Office Visits Questionnaires Recurrence Sensitivity and Specificity Support, Non-U.S. Gov't
論文抄録	OBJECTIVE: To correlate the results of a new 3-question headache screen to 3 established methods of diagnosing migraine: the International Headache Society diagnostic criteria, physician's clinical impression, and presence of recurring disabling headaches. BACKGROUND: A simple tool to recognize patients who experience migraine may facilitate diagnosis of this debilitating and frequently undiagnosed condition. METHODS: Primary care physicians and neurologists in the United States enrolled 3014 adults with a diagnosis of migraine based on one of the following: International Headache Society criteria, an investigator's clinical impression, or presence of recurring disabling headaches. Each patient completed a 3-question headache screen: (1) Do you have recurrent headaches that interfere with work, family, or social functions? (2) Do your headaches last at least 4 hours? (3) Have you had new or different headaches in the past 6 months? A diagnosis of migraine was suggested by a yes answer to questions 1 and 2 and a no answer to question 3. RESULTS: The 3-question headache screen identified migraine in 77% of the study population; including 78% of the patients enrolled based on International Headache Society criteria, 74% based on clinical impression, and 68% because of recurring disabling headaches. CONCLUSIONS: Positive 3-question headache screen results agreed well with migraine diagnoses based on International Headache Society criteria, clinical impressions, and presence of recurring disabling headaches. These findings support use of the 3-question headache screen to recognize migraine.

Lipton, R. B. Dodick, D. Sadovsky, R. Kolodner, K.Endicott, J. Hettiarachchi, J. Harrison, W. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study . Neurology 2003 61 375-82
論文抄録	BACKGROUND: Migraine is a highly prevalent and disabling illness that remains substantially undiagnosed in primary care. Because of the potential value of a screening tool, the current study was designed to establish the validity and reliability of a brief, self-administered migraine screener in patients with headache complaints in the primary care setting. METHODS: A total of 563 patients presenting for routine primary care appointments and reporting headaches in the past 3 months completed a self-administered migraine screener. All patients were then referred for an independent diagnostic evaluation by a headache expert, of whom 451 (80%) completed a full evaluation. Migraine diagnosis was assigned based on International Headache Society criteria after completing a semi-structured diagnostic interview. RESULTS: Of nine diagnostic screening questions, a three-item subset of disability, nausea, and sensitivity to light provided optimum performance, with a sensitivity of 0.81 (95% CI, 0.77 to 0.85), a specificity of 0.75 (95% CI, 0.64 to 0.84), and positive predictive value of 0.93 (95% CI, 89.9 to 95.8). Test-retest reliability was good, with a kappa of 0.68 (95% CI, 0.54 to 0.82). The sensitivity and specificity of the three-item migraine screener was similar regardless of sex, age, presence of other comorbid headaches, or previous diagnostic status. CONCLUSIONS: The three-item ID Migraine migraine screener was found to be a valid and reliable screening instrument for migraine headaches. Its ease of use and operating characteristics suggest that it could significantly improve migraine recognition in primary care.
文献 PubMed−ID	PMID: 12913201
エビデンスレベル	Ｖ
文献タイトル (日本語)	プライマリケアでの片頭痛の自己評価スクリーナー：片頭痛診断の妥当性の研究
目的	患者による自己評価が可能で，プライマリケアにとって片頭痛の診断に有用となるような感度と特異度をもつ簡単なスクリーニングの項目を検討する．
研究デザイン	症例報告
研究施設	アメリカの２７のプライマリケアの実習（ＰＣＰ）施設，１２の頭痛専門実習施設．
研究期間	２０００年４月〜２０００年８月．
対象患者	ＰＣＰを受診した１８〜５５歳の患者．
介入	過去３ヶ月で片頭痛のあった５６３人のうち４５１人（８０％）が頭痛の専門家によって評価が行われた．
主要評価項目とそれに用いた統計学的手法	質問項目のそれぞれに対し感度，特異度，陽性的中率を算出する．
結果	９つの診断のスクリーニングの質問項目（片側性の痛み，拍動性の痛み，中等度または高度の痛み，痛み日常の動作で悪化する，悪心，前兆症状，光過敏，音過敏，生活への支障）のうち，支障度，悪心，光過敏に関連する３つの組み合わせが感度０．８１，特異度０．７５，陽性的中率０．９３であった．３つの項目からなる片頭痛のスクリーナーの感度，特異度は性，年齢，他の頭痛の合併，過去の診断の状況のいかんにかかわらず同じであった．
結論	支障度，悪心，光過敏の３つの項目からなるスクリーナーは片頭痛の診断で有用なものとなる．このスクリーナーは簡潔に使うことができることからプライマリケアにおける片頭痛の認識をより高めるものと考えられる．
コメント	３つの質問項目を用いた時の感度，特異度，陽性的中率を示しており日常臨床においても参考になるスクリーナーと考えられる．
備考	Adolescent Adult Female Human Interviews Likelihood Functions Logistic Models Male Mass Screening/methods/standards Middle Aged Migraine/diagnosis Patient Participation/methods Predictive Value of Tests Primary Health Care/methods Quality of Life Questionnaires/*standards Referral and Consultation/statistics & numerical data Reproducibility of Results Sensitivity and Specificity Support, Non-U.S. Gov't United States
作成者	柴田興一