CQ25
慢性頭痛診療において遠隔医療は有用か

 

推奨
内服治療・在宅自己注射・在宅酸素療法などを導入している慢性頭痛患者へ遠隔医療を併用することは,頭痛専門医による継続的頭痛診療を可能にし,薬物の使用過多を予防する.慢性頭痛診療において遠隔医療の併用は有用である.
推奨のグレード
  推奨レベル:Ⅰ  エビデンスグレード:B

背景・目的

慢性頭痛患者の多くは,日常生活の支障が大きい.片頭痛に代表される慢性頭痛は患者のQOLを阻害しているにもかかわらず,頭痛医療は十分に普及しておらず,医療者側のアプローチは頭痛患者の治療満足度を十分に満たしていない.日本頭痛学会の頭痛専門医制度が2005年にスタートし,頭痛専門医が全国で頭痛外来を行っているが,その数はまだ不足している1, 2).
わが国の大規模疫学調査によると慢性頭痛を有する人は約4,000万人と推定されており,そのうち約840万人は片頭痛患者であり,その74.2%が頭痛によって日常生活への支障度が大きかった3).それにもかかわらず片頭痛患者の約70%は医療機関を受診したことがなく,約50%は市販薬のみを服用しているのが実情である3, 4).自己判断に基づく不適切な頭痛マネジメントは,薬剤の使用過多による頭痛を引き起こし一層の重症化・難治化を招く.その有病率は人口の1%とされており,慢性連日性頭痛患者では最大11-70%にのぼる5).片頭痛発作により毎日60万人の日本人が苦痛を感じ,人間らしい生活を妨げられており,頭痛による生産性の低下により毎年2,880億円の経済的損失を日本経済にもたらしている6).
このように片頭痛をはじめとした慢性頭痛は有病率が高く,患者の日常生活や社会経済に対する負担が非常に大きい.近年,欧米を中心に急速に広まりつつある「遠隔医療」は,頭痛専門医の不足や偏在が問題となっている状況下において患者の専門治療へのアクセスを容易にするだけでなく7),非急性の頭痛に関しては対面診療と代わらない安全性と治療効果が期待できるというRCTを含むエビデンスが、米国・ヨーロッパを中心に報告されるようになってきた8-22).また,世界に先駆けてヨーロッパから頭痛診療においての遠隔医療のうちである遠隔診療(主治医−専門医間(D to D))に対するガイドラインが2010年に設定されてから頭痛の遠隔診療が急速に普及した23).
慢性頭痛の診療において患者の服薬遵守に関する指導に加えて,きめこまやかな生活指導が重要であり,オンライン診療における頭痛専門医からの指導は,患者の治療成績に大きな影響を及ぼす.

解説・エビデンス

遠隔医療とは,「映像を含む患者情報の伝送に基づいて遠隔地から診断,指示などの医療行為及び医療に関連した行為を行うこと」と1996年に厚生労働省遠隔医療研究班が定義している(厚生労働省遠隔医療研究班:「総括班最終報告書」(平成9年)).(下図厚生労働省ホームページより引用)

さらに,2011年の遠隔医療実地指針では,「通信技術を活用して離れた2地点間で行われる医療活動全体」と幅広い活動を指すようになっている.近年,通信技術の進歩により,リアルタイムに鮮明な画像と音声で各種の情報を伝えることができるようになり,十分に実用的な水準までに達した.
2015年8月に厚生労働省が発表した通知により,それまで2018年4月より本邦にてはじまった遠隔診療は,下記のように

① 主治医−患者間(1対1の遠隔診療:D to P)
遠隔診療のうち,医師―患者間において,情報通信機器を通して,患者の診察及び診断を行い診断結果の伝達や処方箋の診断行為をリアルタイムに行う行為.慢性頭痛で苦しむ勤労世代,子育て世代の患者の受診負担を軽減しつつ,頭痛医療の専門医治療を定期的に受診することが可能(図1.2.).
② 主治医−専門医間(1対1〜複数の専門医の遠隔診療支援:D to D)
頭痛専門医は,地域の研究会や医療系Webサイトなどで頭痛診療の症例相談が多数あり,②のニーズが高まっている.特に小児科の領域では需要と重要性が高い.モデルとしては,症例の経過,頭痛の特徴などの情報と検査結果(画像,生理検査,血液検査等)のデータを共有し,D-to-Dで診療レベルを向上させるモデルが構築できれば,頭痛専門家の地域偏在による患者の良質な頭痛医療享受の機会の不公平を解消し,軽減することが期待できる(図2.).
③ 専門医−患者と主治医同席間(1対1患者+主治医の同席にてコンサルトD to P with D) 難治性慢性頭痛や群発期の三叉神経・自律神経性頭痛( TACs)患者など,専門性の観点から近隣の医療機関では診断が困難である場合,事前に十分な情報提供を行い主治医などのもとで実施する場合に限り,遠隔地の頭痛専門医が初診からオンライン診療を行うことを可能としている「専門医による遠隔診療支援」.(図2.)
現状では,院内での対診や治療困難症例で他院の患者が担当医と共に頭痛専門医に受診し治療しているが,この制度および遠隔医療技術を併用することで地域格差を解消,軽減できる.特に片頭痛の診断は医療面接(問診)による部分が多数あるため,D to P with Dの遠隔診療を導入することで,頭痛診断の精度が飛躍的に向上することが考えられる.

以上の如く3つの診療形態に分けられた.
それ以外の形として,共存疾患や患者を取り巻く環境や社会的事情によって多様性に富んだ応用が可能である.例えば,遠隔診療を行う中で,慢性頭痛を持つ不登校小児の母親が頭痛を有していた場合,同時に家族単位の診療を遠隔にいる複数の医師が患者自宅にオンライン診療の要領で集い,医師同士(かかりつけ医,頭痛専門医および精神科医)やコメディカル(学校医や保健師,担任教師カウンセラーなど)との連携および,AIを活用した診断※を用いたり,集学的医療を行なったりすることが考えられる.(Ds & Co-Medical +AI診断ツール to Pt with Family (仮呼称)).適正に活用し、それが機能すれば,親の負担軽減となり,経済的にも,また小児患者が回復に至れば将来的な社会的損失も含めて大きな効果が期待できる.
※AIは支援ツールにすぎず,判断の責任は医師.

図1.

図2.

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000564228.pdfより引用

これらのオンライン診療の目的は
1. 患者の日常生活の情報も得ることにより,医療の質のさらなる向上に結びつけていくこと
2. 医療を必要とする患者に対して,医療に対するアクセシビリティ(アクセスの容易性)を確保し,より良い医療を得られる機会を増やすこと
3. 患者が治療に能動的に参画することにより,治療の効果を最大化すること
(「オンライン診療の適切な実施に関する指針」平成30年3月 厚生労働省 より引用)
適正にオンライン診療が臨床現場で実施され普及すれば,今の日本社会が抱える多くの課題を解決することになる.しかし臨床現場で実施して初めて直面する問題が起こるため,その都度「オンライン診療の指針」が改正されている.指針は患者への最善の診療を妨げるものでは決してないが,オンライン診療を行う医師は,常に厚生労働省の指針改正に対し留意することが肝要である.
(2019年11月現在)オンライン診療に関するホームページURL:
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/rinsyo/index_00010.html

“「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するQ & A“などが含まれる厚生労働省運用サイト
オンライン診療で医療制度上問題となるのが無診察診療を禁止している医師法第20条との関係である.この点は厚生省の通達で,「医師法第20条等における「診察」とは,問診,視診,触診,聴診その他手段の如何を問わないが,現代医学から見て,疾病に対して一応の診断を下し得る程度のものをいう.したがって,直接の対面診療による場合と同等ではないにしてもこれに代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合,つまりオンライン診療を行うことは直ちに医師法第20条等に抵触するものではない」となっており,現状では問題はないと思われる. 適切な頭痛診断および治療の提供により患者の満足度やQOLをより向上させ良好な状態を維持させるには,頭痛専門医による定期的診療が有用である.しかし,前述の如く,頭痛専門医はまだまだ足りず偏在などが現在課題となっており,その課題の有効な解決策のひとつに「オンライン診療」がある. 以下に慢性頭痛患者へ適正なオンライン診療(D to P)を行うに際して,日本頭痛学会としての指針を示す.

前提として頭痛診療は対面診療が望ましく,オンライン診療が全ての対面診療にとって代わるものではない.頭痛に苦しむ患者の病状だけでなく,仕事や環境,疾患への理解とデバイスの操作スキルおよび経済状況など全人的観点から,厚生労働省が公表している最新版の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に準じて対象患者の適切性を確認しその患者にとって,より良い診療のひとつの選択肢として有用であると判断した場合に対面診療とオンライン診療の併用を検討すべきである.

望ましい慢性頭痛遠隔診療の対象になる患者は,事前に対面診療を行い,MRIなどの画像診断で2次性頭痛をしっかりと除外し,病状が安定している非急性頭痛患者でかつ定期的診療を要するケースである.
二次性頭痛の除外には図3に示すアルゴリズムなどの活用が推奨される.また二次性頭痛が除外されていると判断可能な場合,図4,5に示すアルゴリズムなどを活用して国際頭痛分類第3版に準じ診断することが推奨される.

・生活指導,薬物療法により適正に頭痛発作へ対処できていて治療方針に変更の必要がない者
・TACsの在宅酸素療法を行なっている患者
・在宅自己注射を行っている患者
・薬物の使用過多になりやすい患者

などが良いオンライン診療の適用患者にあたる.

−オンライン診療を行う前に確認する事項−
1 医師と患者の本人確認および所在
オンライン診療を行うにあたり,医師および患者の基本的な情報を確認すること. また,医師は原則医療機関から行うべきであるが,医師が所在場所に拘らず急変・緊急時などタイムリーに対応することで診療の質が上がることも考えられることから, 医師の所在地については医療機関に限るものではない.ただし,医療機関外から行う場合は,患者に医師の所在場所を共有すること,および診療に足る患者情報を確保できる環境で行うこと. (但し,緊急対応時はその限りでは無い)
1.1 医師と患者の本人確認および場所に関するチェックリスト
❏ 医師の所属医療機関や氏名等の情報を患者が認識した
❏ 患者の氏名や生年月日を確認した
❏ 医師および患者の所在場所等について確認し,カルテ記載を行った
❏ 医師と患者が相互に連絡先情報を確認した
2 オンライン診療の患者の適切性
オンライン診療は原則として,患者の疾患や病状,治療に対する理解度,社会的環境等をふまえて,最終的には医師の判断で適用患者を決定する.しかしながら,悪用の可能性や診療の質の低下の懸念を防止するために,患者の適切性を確認することが望ましい.頭痛発作時の対処ができていて病状が安定している.共存症の合併や頭痛発作増悪や新たな二次性頭痛が疑われる場合は,オンライン診療で完結することは許されず,対面診療による適切な医学的処置が行われるよう当該医師から患者に指導すること.
2.1 オンライン診療に対する患者の適切性に関するチェックリスト
❏ 保険証や医療証,または運転免許証などによる患者本人確認が可能である
❏ 病状や治療内容が安定しており,診療計画の予測と共有が可能である
❏ オンライン診療を受ける適切な環境を理解し整えることが可能である
❏ 症状に変化があった場合に,患者が認識し申告が可能である
❏ 診療に際して予期される緊急時の対応について患者が理解している
3 医師・医療機関の適切性 オンライン診療を実施する際には,当然ながら対面と同様,もしくは対面での診察以上に患者との密なコミュニケーションが求められる.また,詳細な問診や視診から患者の病状を把握する必要があり,医師がオンライン診療を実施する上で十分な準備があるかどうかの判断はおおまかには以下の点について考慮したうえで検討すべきである.
3.1 オンライン診療に対する医師・医療機関の適切性に関するチェックリスト
❏ 当該疾患についての対面診療の経験,知見が十分にある
❏ 患者それぞれに対して,オンライン診療を利用する目的と限界について説明が可能である
4 同意取得
オンライン診療を行う際に,患者と最低でも以下の内容について合意し,同意を 取得すること.同意取得はオンライン診療の開始前に行われることが望ましい.
※オンライン受診勧奨が患者からの連絡に応じて実施する場合は,患者合意の確認は必要ない
4.1 同意取得には,最低限以下の項目が含まれる.
● 治療対象疾患名
● 予定されるオンラインでの診療内容
● 急変リスクと緊急時対応
● 利用予定のシステム
● オンライン診療を中止し,対面診療に切り替える場合の条件
情報は,患者が理解しやすい言葉で示すこと.これは,診療内容や急変リスクなど, 医学用語が入る場合には特に気をつける. 上記の同意内容に関しては医療機関及び患者双方が書面または電子的な記録で確認できること.
4.1.1 同意取得に関するチェックリスト
❏ オンライン診療を行う際に患者に対して必要な同意取得を行なった
❏ 取得した同意内容を医療記録に記録した
❏ 同意内容について患者も確認可能である
5 オンライン診療実施時の環境
オンライン診療の提供に際しては,厚生労働省の最新版「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に従うことが前提である.そのうえで,できる限り診療が円滑に行われるよう,安定した通信状態はもちろんのこと,プライバシーの確保や安全性が満たされ,また診療に集中できる環境であることに留意する.また,利用するシステムについては「医療情報安全管理関連のガイドライン」に従うものとする.さらに,テレビ通話機能を備えたSNS等のサービスについては,本人確認における不十分性や,問診表や必要なデータのやり取り等,オンライン診療の質を維持するために必要な機能が搭載されておらず,臨床現場で勧められるものではない.
5.1 オンライン診療実施時の物理的環境に関するチェックリスト
❏ カメラを利用して医師,患者双方のプライバシーが確保された空間である(原則として屋内空間が望ましい)
❏ 安定した通信状態が維持できる環境である(移動中ではないことが望ましい)
❏ 同席者がいる場合はその存在について明示され,医師,患者双方において合意がなされ,診療録へ記載した
❏ 部屋の採光,ビデオ画質,目線などを確認し,医師,患者双方の表情をよく認識できる
❏ ビデオの音量や音質・画質が適切で,専門家,患者双方の声や顔が明瞭にわかる
❏ 患者の本人確認および診療に必要な情報の取得において十分なシステムを利用している
※診療に不要な同席者がいないことを医師患者が確認し,安心して診療を受けられる環境を作るよう努力すること.

6 緊急時の対処
前提として,オンライン診療は急変リスクが極力ない病状が安定した患者を対象とするものであり,緊急時に診療を行うツールとして用いるべきではない.
ただし,オンライン診察監督下で患者の病状に異変を感じた場合は,当該医療機関に対面での受診を速やかに指示することを原則とする.また患者の病状や環境を踏まえて,医学的に患者にとって最善の判断を下すよう努めるものとする. 非診察中の緊急時に関しては,対面診療においても同等のリスクが存在しており患者がしかるべき医療的措置を受けられるよう日頃の診療から患者へ緊急時の対処について指導しておくことが望ましい.
6.1.1 緊急時の対処についてのチェックリスト
❏ 患者の病状に異変を感じた場合,速やかに適切な医療機関への受診を指示する.

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000564228.pdfより引用

図3.危険な頭痛の簡易診断アルゴリズム (慢性頭痛の診療ガイドライン2013. p24より引用一部改変:Dowson AJ, Bradford S, Lipscombe S, Rees T, Sender J, Watson D, Wells C. Managing chronic headaches in the clinic. Int J Clin Pract 2004; 58: 1142-51.)

図4. 慢性頭痛の簡易診断アルゴリズム(慢性頭痛の診療ガイドライン2013. p24より引用)

図5.
・片頭痛の簡易診断アルゴリズム(慢性頭痛の診療ガイドライン2013. p24より引用)

その他の留意点
・病状の変化がなく,患者からの対面での診療の希望が患者からない場合には,オンラインの診察が連続しても差し支えない.
・ただし,治療を進める上で必要な検査や処置については,対面診療での実施頻度と等しい間隔で実施し,オンライン診療を実施することで,必要な検査を省いたり間隔が伸びたりすることがないよう,診療計画を作成し,予め患者と合意しておく必要がある.
・スマホ中毒で頭痛の要因の一つになっている可能性がある患者はオンライン診療は控える
・小児患者の場合は親権のある保護者からの合意をとり,オンライン診療時は同席にて行うことを原則する.学校内での緊急時などの場合はその限りでは無い.
・オンライン診療に頭痛日誌や頭痛発作時の動画記録など用いることは診療や生活指導に有効であり積極的に利用することが望ましい.

検索式・参考にした
二次資料

 

参考文献のリスト

 

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https://clinicaltrials.gov/show/NCT01706003, 2012 | added to CENTRAL: 31 May 2018 | 2018 Issue 5
22) Devineni T, et al. A randomized controlled trial of an internet-based treatment for chronic headache. Randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2005.
23) Guidelines for telematic second opinion consultation on headaches in Europe: on behalf of the European Headache Federation (EHF) José Pereira-Monteiro, Maria-Magdalena Wysocka-Bakowska, Zaza Katsarava, Fabio Antonaci. The journal of headache and pain 11 (4), 345, 2010