雷鳴頭痛の治療は原因疾患を鑑別するところから出発し，的確な診断ならびに専門医による治療が必要である．鑑別診断力の向上が目的である．

１．診断
一次性雷鳴頭痛の診断基準
　A．  B および C を満たす重度の頭痛
　B．  以下の特徴を両方満たす
　C．  突然に出現し， 1 分未満で痛みの強さがピークに達する
　D．  1 時間〜10 日間持続する
　E．  発症後の数週または数ヶ月にわたって，定期的な再発はない
　F．  その他の疾患によらない
 
２．治療
脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血，未破裂嚢状脳動脈瘤，頸動脈または椎骨動脈の解離，脳内出血，脳梗塞，脳静脈洞血栓症，下垂体卒中は必ず否定しなければならない．また，中枢性神経系血管炎，可逆性良性中枢神経系アンギオパチー，第三脳室コロイド嚢胞，低髄液圧，急性副鼻腔炎（特に気圧障害）も原因となる．二次性に雷鳴頭痛を起こしうる疾患の鑑別が最も重要で，治療も疾患に応じて行う．一次性電鳴頭痛とは器質性原因疾患のすべてが否定された場合のみに限るが，確立された治療法は明らかでない．
以下に二次性に雷鳴頭痛を起こす疾患の特徴を示す．
　（１）脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血：くも膜下出血の頭痛の 典型的な症状は「今まで経験したことがない突然の激しい頭痛」である．問診上，このような頭痛患者がいれば，くも膜下出血を強く疑わなければならない．くも膜下出血の大発作をきたす前に少量な出血（マイナーリーク）を 20 ％前後の症例で認めることがある．このような症例を正しく診断できた場合と誤診した場合では予後に大きな差が認められるため注意が必要である．マイナーリークの症状は突然の頭痛が最も多いが，悪心・嘔吐，意識消失，めまいが加わってくることもある．
　 （２）未破裂嚢状動脈瘤：頭痛は非特異的で慢性的な頭痛の方が多いが，突然の激しい頭痛をきたすこともある．動脈瘤の大きさが 10mm 以上のことが多く，動脈瘤の血栓化や局所的な髄膜刺激が原因とされる．脳神経麻痺，錐体路症状，視力・視野障害などを伴うこともある．特に動眼神経麻痺を合併するときには注意を要する．内頸動脈 - 後交通動脈分岐部，脳底動脈 - 上小脳動脈分岐部，脳底動脈先端部に発生した動脈瘤が増大し，動眼神経を圧迫することが原因である． MRA ， CTA ，脳血管撮影での脳血管の精査が必要である．
　（３）頸動脈または椎骨動脈の解離による頭痛：頸動脈解離では前頭部痛，椎骨動脈解離では後頭部痛が多い．頭痛，頸部痛ともに解離と同側に認められることが多い．頭痛の鑑別とともに頚動脈の雑音，眼症状，下位脳神経麻痺，ホルネル症候群などを伴っていないか調べなければならない．早急に MRI 、 MR-angiography (MRA) ，超音波検査， CT-angiography ，脳血管撮影などで動脈解離を検索する必要がある．
　（４）脳梗塞による頭痛：出血型脳卒中に比べて突然の頭痛や随伴する嘔吐は少ない．主幹動脈閉塞性脳梗塞に頭痛は多い傾向がある．
　（５）脳内出血による頭痛：小脳出血と脳葉出血患者に頭痛は多く見られる．頭痛は出血と同側で，小脳出血では後頭部痛が多い．脳内出血の血腫がくも膜下腔に波及すると，髄膜刺激症状で頭痛を呈しやすい．
　（６）脳静脈洞血栓による頭痛：雷鳴頭痛とともに嘔吐，意識障害，てんかん発作，うっ血乳頭，運動障害などの症状が随伴することが多い． CT ， MRI ， MRA が有用である．
　（７）下垂体卒中による頭痛：突然の頭痛とともに視野障害，動眼・滑車・外転神経麻痺，嘔吐，複視，発熱などの症状を随伴する場合は下垂体卒中を考えなければならない． CT よりも MRI が有用である．

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