受付番号		認定番号		

一般社団法人日本頭痛学会
第４回頭痛専門医認定試験申請願書

平成　　年　　月　　日現在

写真貼付欄
(3㎝×4㎝)
3ヶ月以内
上半身・正面・脱帽写真裏面に氏名を記入のうえ貼付

ふりがな		印	
氏　　名			
生年月日	（西暦）　　　　　年　　　　月　　　　日生	男 ・ 女	

会員歴	（○で囲んでください）
名誉会員　・　功労会員　・　理事　・　監事　・　幹事　・　評議員　・一般会員

会員番号	入会年月日（西暦）	会員歴（年度数）	
	　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　　　　　　年	
勤務先		所属科		職位		
勤務先住所	〒	
	TEL	E-mail	
自宅住所	〒	
	TEL	E-mail	
学歴	西暦　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　大学医学部卒業
西暦　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　大学院修了	
医師免許取得年月日	医師免許証番号	
西暦　　　　　年　　　月　　　日	第　　　　　　　　　　　号	

研修履歴

会員番号	氏　　名	

診療歴（通算３年以上の研修歴があり、現在頭痛診療に従事していること。（2011年5月31日現在）
西暦　　年　　月　～　　年　　月	施設所在地（都道府県名）・施設名	診療科	職位	頭痛診療に関った期間（年カ月）	
1	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
2	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
3	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
4	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
5	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
6	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
7	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
8	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
9	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
10	西暦　　　　　年　　　月より
　　　　　　　年　　　月まで
（在任　　　　年　　ヵ月）					
頭痛診療歴（診療歴の内、頭痛診療に携わった期間）：　　　年　　　ヵ月（提出期限月末時点で計算する）	
紙面不足の場合は、申請書の末尾に別紙（A4サイズ）を添付してください

業績目録

会員番号	氏　　名	

学会発表、講演（頭痛に関するもの5発表以内を記載、共同演者も含む）
　　　　演者（全員、当該者に下線）、　演題名、　学会名、　発表年	
1	
	
2	
	
3	
	
4	
	
5	

論文（頭痛関連疾患に関する原著論文もしくは症例報告等6編以内を記載、共著でも可）
　　　　　　　発表者（全員、当該者に下線）、　論文名、　発表誌、　発行年、　巻、　初頁～終頁	
1	
	
2	
	
3	
	
4	
	
5	
	
経歴書

会員番号	氏　　名	

関連学会の認定医・専門医・指導医の資格：（本申請に関係あるもののみを記載）	
学会名および名称	認定証番号	取得年月日（西暦）	
1	学会名

（正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		　　　年 　　月	
2	学会名

（正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		　　　年 　　月	
3	学会名

（正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		　　　年 　　月	
4	学会名

（正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		　　　年 　　月	
5	学会名

（正式名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		　　　年 　　月	

以上　相違ありません。
西暦　　　　　年　　　月　　　日
申請者署名・捺印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

教育責任者の施設名・所属科・役職（診療科の長、または頭痛専門医）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教育責任者署名・捺印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

自署の上、必ず捺印してください

症例要約

提出No.　　　　　　　　専門分野名　　　　　　　　　　　　病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
患者ID:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入院日（初診日）   　　　年　　　月　　　日
患者年齢　　　　　歳　　性別　　男 ・ 女　　　　　　　　　退院日（診断確定日）　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　受持期間 自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日
転帰：　□治癒　　□軽快　　□転科(手術　有・無　)　　□不変　　□死亡（剖検　有・無　）
フォローアップ：　□外来にて　　□他医へ依頼　　□転院
確定診断名（主病名および副病名）
＃1．
＃2．
＃3．

【主訴】
【既往歴】
【家族歴】
【生活歴】
【現病歴】
【主な入院時現症・検査所見】

入院時（初診時）プロブレムリスト
＃1． 
＃2． 
＃3．

【経過】
＃1．
＃2．
＃3．
【退院時（確定診断時）の主な処方】

【考察】

記載者：病院名・所属科・役職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
現病院教育責任者または頭痛専門医：病院名・所属科・役職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞