1) 横山雅子 . 堀進悟，青木克憲，藤島清太郎, 木村裕之，鈴木 昌，相川直樹 .
　 日本頭痛学会誌 2001;28(1):4-5

医中誌整理番号− ID　2003042201

V

救急搬送患者における頭痛

救急搬送患者における頭痛の内訳

症例報告

慶応義塾大学病院救急外来

1997年1月から1999年12月の3年間

搬送された傷病者 10,419人のうち，救急隊からのホットライン情報時に，頭痛を訴えていた患者をコンピューターのデーターベースから抽出した334人（男性157，女性177），

頭痛を国際頭痛学会分類（ 1988）により分類し単純統計

　頭痛を主訴に救急車を要請し，救急外来に搬送された患者は 334（男性157，女性177）人，全救急搬送件数の32％であった．平均年齢は43±20歳であった．転帰は，当日帰宅が248人（74％），転院を含む入院加療が86人（26％）であった．
　 内訳のグラフ（図 1）に示すように，頻度が高い順に緊張型頭痛29％，頭部外傷に伴う頭痛21％，血管障害に伴う頭痛15％，頭部以外の感染症に伴う頭痛10％であった．
　 片頭痛は 22（男性9，女性13）人で，頭痛患者全体の6.6％を占めそのうち，前兆を伴わない片頭痛は12人，前兆を伴う片頭痛は10人であった．拍動性偏在性頭痛のみから片頭痛の診断が入力されていたものもあったが，それらは除外し，カルテに記載された臨床柱状から診断基準を満たしていると確認しうるもののみを集計した．いずれも過去に外来で片頭痛の診断がついている患者が，1）職場に薬を切らしてしまっていたため，2）仕事中軽減しないため等の搬送理由で，通常の頭痛発作で受診していた．通院中の1例を除く21人例では救急搬送された当日以降の当院受診記録はなく，通院中の病院を受診したものと思われた．
　 緊張型頭痛は 102（男性36，女性66）人で，頭痛患者全体の31％を占め，その内訳は，1）会社，デパート， レストラン等の公共の場での発症し，第3者が通報して搬送されてきた症例57人，2）CT等画像検査施行不能の医院，クリニック，医療関係者からCTを依頼されて搬送されてきた症例20人，3）不安，強い痛みのため自分で要請し，搬送されてきた症例25人であった．救急外来には，精神疾患罹患中の患者が頭痛を主訴に搬送されてくる事もある（8人）が，国際頭痛学会の分類2.2.2 の， かつての chronic psychogenic headacheとしてこの中に含めた．緊張型頭痛に分類される頭痛の搬送は，念のためCT目的等が75％を占めていた．搬送手段は消防庁からの救急車94人，自家用車，会社の車などによるものが8人だった．
　 群発頭痛および慢性発作性頭痛では，群発頭痛が 2人で，34歳及び24歳の男性であった．　その他の非器質性頭痛は，特発性穿刺様頭痛2人であった．
　 頭部外傷に伴う頭痛は 71（男性43，女性28）人で，頭痛患者全体の21％を占め，その内訳は，急性外傷後頭痛67人，慢性外傷後頭痛4人であった．急性外傷後頭痛の内訳は，1）転倒，転落，衝突などの自損によるもの25人，2）交通事故によるもの39人，3）第3者行為によるもの3人だった．一般の神経内科外来と異なり，慢性外傷後頭痛が少ないことが特徴的で，ほぼ全例で急性期治療の終了とともに当院通院を終了した．
　 血管障害に伴う頭痛は 49（男性32，女性17）人で，頭痛患者全体の15％を占め，その内訳は，急性脳虚血性疾患8人，頭蓋内血腫8人，くも膜下出血27人，高血圧症3人，未破裂血管奇形2人，椎骨動脈による痛み（椎骨脳底動脈解離）1人であった．発症直後から意識を無くしてしまった症例については問診不能であり，頭痛を訴えたという家族からの病歴聴取に従った．高血圧症によるものは，けんか，口論などで，かなり興奮した後に頭痛を訴え，収縮期血圧200mmHg以上を確認し，器質的疾患を認めなかったものを数えた．くも膜下出血との搬送件数は血管障害に伴う頭痛の過半数を占め，頭痛の全搬送件数の8％であった．くも膜下出血27人中の1人は搬入時のCTでは，はっきりせず，入院後の経時的CTにより初めて診断がついた．
　 非血管性頭蓋内疾患に伴う頭痛は 11（男性5，女性6）人で，頭痛患者全体の3％を占め，その内訳は，頭蓋内圧亢進1人，頭蓋内圧低下3人（髄液穿刺1名），脳動脈瘤術後2人，頭蓋内感染症8人（細菌性髄膜炎2人， ウイルス性髄膜炎1人），非感染性炎症性疾患1人（Vogt-小柳-原田病），頭蓋内腫瘍3人（肺癌の脳転移2人，下垂体卒中1人）であった．
　 原因物質あるいはその離脱に伴う頭痛は 10人で，頭痛患者全体の3％を占め，その詳細は，急性摂取または暴露による頭痛が10人で，その内訳は火災の際の煙吸人や換気不良に伴う一酸化炭素中毒4人，重油の不完全燃焼によるガス吸入によるもの1人，ビル解体作業による粉塵の吸入によるもの1人，過量のアルコール摂取に伴うもの2人，睡眠薬過量摂取によるもの1人，虫刺症によるもの1人であった．
　 頭部以外の感染症に伴う頭痛は 33人で，頭痛患者全体の10％を占め，発熱及び，上気道症状，胃腸症状を随伴していた．
　 代謝障常に伴う頭痛は 2人で，過換気症候群に伴い頭痛を訴えたものを国際頭痛学会の分類1）の，他の代謝異常に伴う頭痛としてこの中に分類した．
　 頭蓋骨，頸，眼，耳，鼻，副鼻腔，歯，口あるいは他の顔面，頭蓋組織に起因する頭痛あるいは顔面痛は 5人，頭痛患者全体の1％であり，慢性副鼻腔炎4人，下咽頭癌再発1人であった．当院において19：30−8：50までの間は一次，二次救急は各科当直へのダイレクトコールとなってしまうため，頭蓋骨，頭，眼，耳，鼻，副鼻腔，歯，口などの疾患による頭痛の夜間帯救急搬送の実態の掌握は困難であったが，急性緑内障による頭痛等は見られなかった．
　 分類できない頭痛 27人，頭痛患者全体の8％の中には，末梢性のめまいに随伴する頭痛，失神前状態としての頭痛，月経困難症，熱中症などが分類された．急性一次性頭痛で救急部に受診した圧倒的大多数の患者は片頭痛であった．しかし患者の多くは，診断があいまいであり，それに対応して非特異的な治療を受けていた．

頭痛主訴患者は救急患者の 3.2％．一次性頭痛は38.3％（片頭痛6.6％），二次性頭痛は53.6％．頭痛救急疾患のなかでもとくに問題となるくも膜下出血は8.1％であった．

* Emergency Medicine
o Emergency Service, Hospital
* Headache Disorders
o diagnosis

間中信也

BACKGROUND: Each year many patients present to an emergency department for treatment of acute primary headache. We investigated the diagnosis and clinical outcome of patients treated for primary headache in the emergency department.
METHODS: Patients treated for acute primary headache in the emergency department completed a questionnaire related to their headache symptoms, response to treatment, and ability to return to normal function. These responses were compared to the treating physicians' observations of the patient's condition at the time of discharge from the emergency department.
RESULTS: Based on the questionnaire, 95% of the 57 respondents met International Headache Society diagnostic criteria for migraine. Emergency department physicians, however, diagnosed only 32% of the respondents with migraine, while 59% were diagnosed as having "cephalgia" or "headache NOS" (not otherwise specified). All patients previously had taken nonprescription medication, and 49% had never taken a triptan. In the emergency department, only 7% of the patients received a drug "specific" for migraine (ie, a triptan or dihydroergotamine). Sixty-five percent of the patients were treated with a "migraine cocktail" comprised of a variable mixture of a nonsteroidal anti-inflammatory agent, a dopamine antagonist, and/or an antihistamine; 24% were treated with opioids. All 57 patients reported that after discharge they had to rest or sleep and were unable to return to normal function. Sixty percent of patients still had headache 24 hours after discharge from the emergency department.
CONCLUSION: The overwhelming majority of patients who present to an emergency department with acute primary headache have migraine, but the majority of patients receive a less specific diagnosis and a treatment that is correspondingly nonspecific.

PMID: 14629236

V

救急部での一次性頭痛の治療

救急部での一次性頭痛の治療の実態調査

症例報告（ Case Reports）

アメリカの救急部（ Neurological Associates of Tulsa, Inc, Tulsa, OK 74136, USA.）

2001年1月1日から2001年9月30日

救急部を受診した一次性頭痛入院患者のうち質問票に回答を得た 57名

頭痛症状，治療に対する反応，正常機能に戻る能力

背景：毎年多くの患者が急性一次性頭痛の治療のための救急部に受診する．救急部で一次性頭痛の治療を受けた患者の診断と臨床転帰を調査した．方法：救急部で急性一次性頭痛の治療を受けた患者は，頭痛症状，治療に対する反応と正常機能に戻る能力に関連した質問票に回答した．これらの回答を，救急部から退院時に患者の状態の治療担当の医師の観察と比較した．
　 質問票に基づいて， 57回答者中の95%は，片頭痛の国際頭痛学会診断基準を満たした．しかしながら，救急部医師は，回答者の32%のみを片頭痛と診断した．59%は「頭痛」または「頭痛NOS(not otherwise specified : 非特定)」と診断された．全ての患者はすでに市販薬を服用し，49%はトリプタン服用しなかった．救急部では，患者の7%のみが，片頭痛特効薬（トリプタンまたはジヒドロエルゴタミン）の投与を受けた．患者の65パーセントは，「片頭痛カクテル」（ＮＳＡＩＤｓ，ドーパミン拮抗薬および／または抗ヒスタミン薬のさまざまな組み合わせからなる）で治療された．24%は，オピオイドにより治療された．
57人の患者は，退出後，安静または睡眠を必要とし，正常状態に戻ることができなかった．60パーセントの患者は，救急部からの退院24時間後にまだ頭痛があった．

救急担当医師の片頭痛に対する認識は低い．それと呼応して治療も非特異な治療が選択され，患者の満足度は低かった．救急担当医師も片頭痛の診断能力が求められることを示す調査である．

Medical Subject Headings (MeSH)
* Acute Disease
* Adult
* Common Migraine
o drug therapy
* Comparative Study
* Drug Therapy, Combination
* Emergency Medicine
o standards
o Emergency Service, Hospital
o standards
* Female
* Headache Disorders
o diagnosis
o drug therapy
* Human
* Oklahoma
* Questionnaires
* Support, Non-U.S. Gov't
* Time Factors

間中信也

PMID: 10759922

㈸

救急部を訪れた小児，青年期患者の急性頭痛

(1)救急部の立場から小児期の急性頭痛の原因を調査すること．
(2)重篤な基礎疾患に伴う頭痛を識別する臨床的手掛かりを探索すること．

重篤な頭痛の突然発症により救急部に訪れた連続的小児例について前向きに調査．

アメリカの小児病院 (Department of Pediatrics, Children's Hospital of the King's Daughters, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, USA)

1996年の10ヵ月間

150名の小児(2〜18歳，男:87名，女:63名)

頭痛の特徴，部位，重症度と随伴症状，基礎原因は，標準化された調査を使用して記録された．

発熱による上気道感染症（ウイルス性上気道感染 39%，副鼻腔炎9%，連鎖球菌咽頭炎9%）は，急性頭痛で最もしばしば（57%）確認された原因であった．
他の原因は片頭痛（ 18%），ウイルス性髄膜炎（9%），後頭蓋窩腫瘍（2.6%），脳室腹膜シャント機能不全（2%），てんかん発作（発作後の頭痛）（1.3%），脳振盪（脳振盪後頭痛）（1. 3%），頭蓋内出血（1.3%），未確定（7%）であった．
2つの臨床像が，重篤な基礎疾患で統計学的に有意の関連を持つとわかった：
・頭痛が後頭部にあり，頭痛の性状をうまく伝えられない．
・外科的適応疾患をもつ全ての小児は，明白な他覚的神経学的徴候があった．

小児と青春期の男女において，重篤な頭痛の急激な発症は，発熱を伴う上気道感染症，副鼻腔炎または片頭痛に起因する．急性頭痛の部位が後頭部である場合，罹患者が疼痛の性状を述べることができない場合は，特別な配慮が必要となる．脳腫瘍または頭蓋内出血のような重篤な基礎疾患はまれである．しかし存在する場合は，複数の神経学的徴候（運動失調，不全片麻痺，うっ血乳頭）を伴う．

小児の重篤な急性期頭痛に関する臨床統計として貴重

MeSH Terms:
Acute Disease
Adolescent
Child
Child, Preschool
Emergency Medical Services*
Female
Fever/complications
Headache/etiology
Headache/therapy*
Human
Male
Migraine/complications
Prospective Studies
Respiratory Tract Infections/complications
Sinusitis/complications

間中信也

PMID: 15186303

㈿

救急部の非外傷性頭痛のエビデンスに基づく診断： 4つの臨床のシナリオのコン センサスの記述

救急部での非外傷性頭痛のエビデンスに基づく 4つの臨床シナリオについてコンセンサスを得る

医学文献の広範囲なレビュー

イタリアの救急診療に携わる神経内科施設

2000年から2002年にかけて討論

救急部を受診した非外傷性頭痛の分析

頭痛急患を 4つのシナリオに分ける妥当性を検討・討議

提出されたコンセンサス

シナリオ 1
重症の頭痛（「最悪の頭痛 "worst headache" 」）により ED に入院した成人患者で下記のいずれかを伴う場合
* 急性発症（「雷鳴頭痛 "thunderclap headache" 」）
* 局在神経学的所見（または意識障害のような非局在神経学的所見）
* 頭痛発症時に嘔吐または失神
→頭部ＣＴスキャンを行う
→もしＣＴスキャンが陰性，不確実，画像不良の場合，腰椎穿刺を行う
→もし腰椎穿刺が問題ない場合， 24 時間以内に神経内科医の診察が必要である

シナリオ 2
重症の頭痛のために ED に入院した成人患者の場合
* 発熱または項部硬直 ( あるいはその両方 ) を伴う
→頭部ＣＴスキャンと腰椎穿刺を行う

シナリオ 3
下記の状況で， EDに入院した成人患者の場合
*最近（日または週の単位）発症した頭痛
*次第に悪化する頭痛または持続する頭痛，
*頭痛または持続性の頭痛をせる．
⇒ *頭部ＣＴスキャン
*ルーチン血液検査 （血沈，CRP検査を含む）
*検査が正常の場合，7日以内に神経学的診察を行う

シナリオ 4
以前から頭痛の既往をもつ成人の場合
*頭痛は強度，持続と随伴症状に関して以前の発作に類似する．
⇒ *生命徴候，神経所見，ルーチン血液試験を行う
⇒ *これらが正常の場合，EDから退院する．
⇒ *退院後は，病診連携を行う．

非外傷性頭痛成人患者の管理のための， ED医師用の診断決定ツールを目的とした，エビデンスに基づくコンセンサスを記載した．

多くの患者が頭痛を主訴で EDに現れる．非外傷性頭痛の原因は致命的な疾病を含む．雑多な頭痛患者を的確に診断することはED医師にとって難しい．そこにエビデンスにもとづくシナリオを提示したところにこの論文の意義がある．

Medical Subject Headings (MeSH)
* Adult
* Diagnosis, Differential
* *Emergency Medicine
* *Emergency Service, Hospital
* Evidence-Based Medicine
* Headache/*diagnosis/etiology
* Headache Disorders/*diagnosis/etiology
* Human
* Italy
* Models, Theoretical
* Practice Guidelines

* 抄録: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15186303

CONTEXT:
Mortality and morbidity can be reduced if aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) is treated urgently.
OBJECTIVE:
To determine the association of initial misdiagnosis and outcome after SAH.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:
Inception cohort of 482 SAH patients admitted to a tertiary care urban hospital between August 1996 and August 2001.
MAIN OUTCOME MEASURES:
Misdiagnosis was defined as failure to correctly diagnose SAH at a patient's initial contact with a medical professional. Functional outcome was assessed at 3 and 12 months with the modified Rankin Scale; quality of life (QOL), with the Sickness Impact Profile.
RESULTS:
Fifty-six patients (12%) were initially misdiagnosed, including 42 of 221 (19%) of those with normal mental status at first contact. Migraine or tension headache (36%) was the most common incorrect diagnosis, and failure to obtain a computed tomography (CT) scan was the most common diagnostic error (73%). Neurologic complications occurred in 22 patients (39%) before they were correctly diagnosed, including 12 patients (21%) who experienced rebleeding. Normal mental status, small SAH volume, and right-sided aneurysm location were independently associated with misdiagnosis. Among patients with normal mental status at first contact, misdiagnosis was associated with worse QOL at 3 months and an increased risk of death or severe disability at 12 months.
CONCLUSIONS:
In this study, misdiagnosis of SAH occurred in 12% of patients and was associated with a smaller hemorrhage and normal mental status.
Among individuals who initially present in good condition, misdiagnosis is associated with increased mortality and morbidity.
A low threshold for CT scanning of patients with mild symptoms that are suggestive of SAH may reduce the frequency of misdiagnosi

PMID: 14970066

㈿

くも膜下出血後の初期誤診と転帰

くも膜下出血の初期誤診と転帰の関連性の調査

コホート研究

アメリカの第三次病院に入院した 482人のSAH患者のコホート

1996年8月〜2001年8月

くも膜下出血で入院した 482人のくも膜下出血患者

誤診の定義 : 医師の初回診断で正しくSAHを診断されなかった場合．機能転帰は，3と12ヵ月に修正Rankin Scale，生活の質（QOL），Sickness Impact Profileによって評価された．

56人（12%）の患者は最初に誤診された．初回診察で正常な精神状態を持つ患者は42/221人（19%）であった．
片頭痛または緊張性頭痛（ 36%）は最も頻度の高い誤診断であった．CT撮影の未施行は最も多い誤診原因（73%）であった．
神経学的合併症 22人（39%），再出血12人（21%）を契機としてくも膜下出血の診断にたどり着いた．
正常な精神状態，少量の SAH，右側の動脈瘤は，それぞれに誤診に結びついた．
最初の診察で正常の精神状態患者についての誤診は， 3ヵ月目のQOL不良，12ヵ月目死亡リスクと高度障害の増加を伴った．

本研究において， SAHの誤診は，12%の患者にみられた．誤診は少量の出血と正常な精神状態にみられやすかった．
初回診察で良好な状態を示す患者においては，誤診は死亡率と病的状態の増加を伴う．
SAHを示唆する軽症患者のＣＴスキャンを積極的に撮影することは，誤診の頻度を減らす可能性がある．

くも膜下出血の誤診率と誤診の要因をコホートで追求した実証的研究

MeSH Terms:
Diagnostic Errors*/statistics & numerical data
Human
Multivariate Analysis
Outcome Assessment (Health Care)
Risk Factors
Sickness Impact Profile
Subarachnoid Hemorrhage/diagnosis*
Subarachnoid Hemorrhage/therapy
Support, Non-U.S. Gov't

間中信也